Новости альянса

Александр Борисович Полетаев, Доктор медицинских наук, профессор, научный руководитель Медицинского исследовательского центра «Иммункулус», размышляет о вакцинации, иммунорезистентости, стратегии борьбы с инфекционными заболеваниями и перспективах превентивных мер в современных условиях. 

 

Случилась недавно у нас некая напасть, которую назвали COVID-19. Да, вирус не миф, да, некоторые люди болели тяжело и даже умирали. Эту напасть назвали эпидемией и пандемией, что было неправдой. Поскольку эпидемия обычно объявляется при заболеваемости в 5% от всей популяции. Так же и при пандемии. Просто пандемия охватывает не одну страну, а много.

В России (150 млн. населения) было инфицировано за март-июнь 2020 около 0,5 млн человек, т.е. чуть больше чем 0,3%. Причем, инфицированные коронавирусом  и заболевшие COVID-19 – это принципиально разные вещи. Потому, что бОльшая часть инфицированных граждан (а это по разным оценкам от 60 до 90%) вовсе не заболевают COVID-19. У них происходит то, что называется бессимптомным вирусоносительством. Соответственно, среди всех повстречавшихся с вирусом, заболеют менее половины (от 10 до 40% лиц). А среди заболевших, четверо из пяти перенесут болезнь в легкой или среднетяжелой форме – у них болезнь будет проявляться симптомами ОРВИ. И лишь 1 из каждых пяти заболевших будет болеть тяжело. Иными словами, COVID-19 в тяжелой и даже жизнеугрожающей форме возникнет, примерно, у 2-8% лиц, «подхвативших» этот вирус. Вот такие любопытные цифры. И цифры эти заставляют задуматься – а чем, собственно, отличается-то большинство, которое, «подхватив» коронавирус, ограничится вирусоносительством, от того меньшинства, что перенесут болезнь легко и тех, для кого COVID-19 будет серьезным испытанием? Ведь от ответа на этот ключевой вопрос, должна, по-хорошему, зависеть вся медицинская тактика и стратегия по борьбе с инфекционными заболеваниями.

Микробы и мы

Маленькое отступление. Микроорганизмы – бактерии, вирусы, по мнению многих выдающихся ученых (нобелевский лауреат Сванте Аррениуса или микробиолог, академик РАН Г.А.Заварзин), существуют во Вселенной вечно. Приблизительно 3,5 млрд лет назад, когда Земля достаточно остыла, они заселили нашу планету и занялись за огромную биогеохимическую работу. Например, бактерии устроили для Земли кислородную атмосферу (раньше здесь кислорода не было). Они же обеспечили будущие растения связанным азотом и т.д., и т.п. Высшие же формы жизни стали появляться только 0,5 млрд лет назад. А Человеку и вовсе не более 2 млн. лет. Иными словами – истинные хозяева здесь именно микробы, а все остальные – лишь гости. Микробы настолько важны, что, случись каким-то ретивым законодателям провести решение о полной стерилизации Планеты Земля (конечно с благой целью – раз и навсегда победить все инфекционные болезни), меньше чем через несколько месяцев на планете исчезнет вся жизнь.

Итак, мы пришли сюда как гости, и нам всегда придется жить среди мира микробов, населяющих и Землю, и Океаны, и каждого из нас. Более чем 90% микробов (вирусов и бактерий) не наносят нам никакого вреда, а многие полезны для нас. Однако изредка человек сталкивается  с новыми и новыми инфекционными болезнями, в том числе, опасными. Вчера это был СПИД, чуть позже появились SARS и MERS, сегодня – COVID-19. Что-то новое обязательно появится через год или два. И так будет всегда. Просто в силу быстрой изменчивости представителей микромира. Возникает вопрос – что делать? И вопрос этот надо решать не тогда, когда из ниоткуда вдруг возникнет новый COVID-19 или что-то похуже, а заранее. Уже сейчас. Помогут ли нам новые антибиотики широкого спектра действия (убивающих чуть ли не любых бактерий), которые можно начинать искать заранее? Или новые вакцинные препараты, которые можно начать разрабатывать, только получив в руки антигены возбудителя – вируса или бактерии (т.е. после начала новой эпидемии)?

Для справки. Каждый человек всю жизнь носит в своем теле приблизительно 2 кг симбиотических (дружественных) бактерий, обеспечивающих потребности в необходимых нам витаминах, гормонах, нейромедиаторах и других нужнейших продуктах примерно на 60%, а потребности наших клеток в энергии – на 90%.

На долю вирусов приходится около 30% нашего генома. Их роль, по-видимому, также очень важна для нас, но к изучению наших эндогенных вирусов приступили лишь недавно.

Из сказанного понятно, что неграмотная антимикробная терапия (особенно, с применением антибиотиков), без разбору убивающих всю вредную и полезную микрофлору, может нанести большой ущерб здоровью человека.

О вере в вакцины

Может быть, выход в вакцинации? Тем более, что десятки лет и в школе, и в ВУЗах нам внушают мысль о пользе профилактических прививок и отсутствии у них сколь-нибудь заметного вреда. Давайте разберемся. Мы не будем говорить, что на сотни возбудителей инфекций вакцин просто не напастись. Поговорим об эффективности и безопасности вакцинации.

Вакцинация, т.е. введения человеку антигенов вирусов или бактерий (вакцин), были первыми попытками «настройки» иммунной системы с целью создания у взрослого или ребенка невосприимчивости (резистентности) к возбудителям определенных заболеваний. Суть вакцинации – формирование иммунной защиты от инфекционных болезней на годы вперед, А если мы производим в организме изменения НА ГОДЫ ВПЕРЕД – наши манипуляции вызывают очень серьезные перестройки в организме. Иными словами, фраза «ну подумаешь, укол – укололся и пошел» никак не отражает действительного положения вещей. 

Идея вакцинации родилась, сотни лет назад в Китае или Индии. В ее основе лежали наблюдения за тем, что после заболеваний оспой или чумой, у выживших развивалась стойкая невосприимчивость к болезни. Сотни лет назад люди умели наблюдать и делать выводы ничуть не хуже нас с вами. Так, человечество нащупало очень полезную идею создания устойчивости к болезням задолго до обнаружения вирусов и бактерий, до открытия иммунной системы и противоинфекционного иммунитета. 

Прежде чем двигаться дальше, приведем слова бактериолога и врача-инфекциониста Чарльза Окелл, который писал в журнале Lancet (1938) следующее: «Когда Дженнер и Пастер разработали идею вакцинации, они сделали нечто большее, чем научное открытие; они основали веру, и, как это часто случается с верой, к ней примешались суеверие и шарлатанство. Массовая иммунизация была начата с почти религиозным пылом. Без пропаганды, конечно же, не могло быть массовой вакцинации, но путать пропаганду с научными фактами опасно. 

Если бы врачи открыто высказали всю правду, общественность вряд ли согласилась на вакцинацию. Ни один метод, включающий парентеральную инъекцию, не лишен риска. Больные люди, по большей части, готовы рискнуть, но здоровые, прежде всего, хотят сохранить здоровье. Несчастные случаи и ошибки неизбежны здесь, но когда они происходят, информация о них, которая могла стать весьма полезной, обычно не сообщается или искажается до неузнаваемости...»

Теоретически, идея вакцинации – это весьма прогрессивное и полезное начинание. Однако в реальности, все оказывается сложнее. Поэтому сегодня идея вакцинации, помимо искренних сторонников, имеет немало убежденных противников. Я имею в виду не негативно настроенных обывателей, а специалистов – медиков, иммунологов, биологов. Попробуем разобраться.

Во-первых, прививки могут индуцировать разного рода нежелательные побочные реакции, как правило, легкие – их частота которых может достигать 1-2% (по данным японских медиков[1]). Сюда же относятся редкие (не более 3-4 случаев на 50 000 вакцинированных) тяжелые поствакцинальные осложнения, приводящие к стойким нарушениям здоровья, инвалидизации, а то и к смертельным исходам. Серьезные осложнения встречаются очень редко, но такие случаи – реальность, и сбрасывать их со счетов недопустимо. Когда счет идет на миллионы вакцинаций, трагедия коснется сотен или даже тысяч детей и взрослых. 

Во-вторых, предположительно (это и не доказано наверняка), с массовым распространением профилактических прививок связаны негативные тенденции в состоянии здоровья населения. Например, по мнению профессора Р.С.Аманджоловой, массовая вакцинация детей, начатая в конце 60-х годов ХХ века, ведет к снижению инфекционных заболеваний, но одновременно растет сенсибилизация и распространение множества аллергических и аутоиммунных заболеваний. Оправдана ли эта плата за снижение частоты таких, как правило, легко протекающих детских болезней, как корь, скарлатина, свинка (паротит) или краснуха? Однозначного ответа нет. Отметим, что частота аллергических и аутоиммунных болезней в охваченных массовой вакцинацией «цивилизованных» странах в 25-50 раз выше, чем в «малоцивилизованных» странах.

В-третьих, однократно перенесенные детские болезни обычно оставляют стойкий, чаще всего пожизненный иммунитет, а вакцинация трех- или более кратная), например, против краснухи позволяет создать невосприимчивость к болезням приблизительно на 3-10 лет. Производители вакцин обычно указывают бОльшие цифры, что редко соответствует действительности.  В результате многие девочки, получившие весь набор детских прививок, ко времени замужества и беременности имеют реальный шанс вновь заболеть, например, краснухой (со всеми вытекающими последствиями для плода), чего не случилось бы, если бы они переболели в детском возрасте. Полезно вспомнить старинный английский обычай: если у какой-то девочки случалась краснуха, к ней на чаепитие специально звали ее подруг. Известно, что свинка (паротит), перенесенный юношами в пубертате или после полового созревания (нередко – ранее привитыми) часто осложняется мужским бесплодием, чего почти не случается, если болезнь была перенесена в детском возрасте[2].

В-четвертых, многие вакцинные вирусы выращиваются на средах с добавлением телячьей сыворотки, основным белком которой является бычий сывороточный альбумин (БСА). Недостаточная очистка вакцинного препарата от БСА (очень высокая степень очистки – дорогое удовольствие!) может вызывать синтез антител к БСА у привитого ребенка или взрослого. Одновременно у вакцинируемых может наблюдаться рост уровня антител к инсулину (в структуре молекул БСА и инсулина есть сходные участки). В результате, у части вакцинированных повышается риск сахарного диабета. Характерно, что в последние полвека отмечается заметный рост заболеваемости диабетом, что, по мнению некоторых, прямо связано с массовым внедрением профилактических прививок. Имеются наблюдения о корреляции между массовой вакцинацией и ростом частоты эпилепсии, энцефалопатии, демиелинизирующих заболеваний, аутизма, артритов, болезней почек и других. 

Почему же, казалось бы, такое благое мероприятие, как профилактические прививки, нередко оказывается недостаточно эффективным и даже может нанести ущерб здоровью? Для понимания сути рассмотрим проблему чуть глубже. Мы не будем затрагивать вопросов очистки вакцин от небезопасных примесей, типа БСА или спорных вопросов, касающиеся присутствия в вакцинах микроколичеств ртути, добавляемой в качестве консерванта (мертиолат) или гидроокиси алюминия (добавляется как усилитель иммунного ответа). Такие технические проблемы можно решить при небольших дополнительных затратах. Сложнее обстоит дело с биологическими аспектами вакцинации. Эти вопросы никогда не поднимаются неспециалистами в силу их незнакомства с предметом, а специалистами-производителями вакцин – по другим, вполне понятным причинам. 

Биологически обусловленные риски

Любая прививка – это внесение в организм вакцинируемого ослабленных или убитых возбудителей инфекций (вирусов, бактерий) или их антигенов – натуральных или синтетических (обычно рекомбинантных). Антигены бактерий и вирусов – это и есть основа любой вакцины. Появились также ДНК-вакцины (генные вакцины), когда вакцинируемому вводится не сам антиген, а его генетическая матрица, с которой производится синтез антигена возбудителя самим организмом.

Камень преткновения здесь в том, что процедура вакцинации осуществляется без учета индивидуальных особенностей ответа иммунной системы ребенка или взрослого на тот или иной вакцинный препарат. Тех особенностей, которые определяются наборами Главного Комплекса Гистосовместимости (ГКГС), имеющихся у каждого и задающих индивидуальный иммунный ответ на любой антиген. Молекулы ГКГС обеспечивают нашу иммунную индивидуальность и у разных лиц «выставляют» (презентируют) разные кусочки антигена. Именно на эти кусочки (антигенные детерминанты) и происходит иммунный ответ. Здесь-то и «зарыта собака». 

Любые поступающие в организм антигены, могут индуцировать расстройства здоровья (например, аутоиммунные заболевания) у небольшой части лиц – так  уж устроена их иммунная система. Один человек, ужаленный пчелой, через два дня забудет об этом, а другой может и умереть. Различия в реакции на микроскопические количества антигенов пчелиного яда (как и антигенов возбудителей кори, коклюша, гриппа, COVID-19...) кроются в индивидуальных особенностях иммунного ответа. У большинства этот ответ приведут к созданию резистентности к возбудителю, а у какой-то части вакцинируемых особенности иммунного ответа могут стать причиной, например, рассеянного склероза (или сахарного диабета, или Т-клеточного лейкоза). 

К сожалению, это в расчет не принимаются, поскольку предсказать особенности реакции индивида на конкретный вакцинный препарат пока невозможно. Это когда-нибудь мы узнаем, как по наборам ГКГС (а это более миллиона вариантов!) определить на какие фрагменты антигена будет отвечать иммунная система данного человека. Будут ли эти фрагменты мимикрировать под какие-то собственные антигены? И к каким последствиям может привести эта мимикрия у данного ребенка? 

Не будем утомлять читателя нерешенными вопросами, не позволяющими полностью исключить индивидуальные риски такого благого дела, как превентивная вакцинация. А если есть риски, даже небольшие – пусть каждый решает сам вакцинироваться ему или нет. Никакие директивы по этому поводу принципиально недопустимы.

А вот еще где есть  «зарытая собака». Вносимая доза антигена или антигенов должна быть достаточной для индукции специфического иммунного воспаления – своеобразной маленькой болезни. Иначе резистентности не создать. Специфическое иммунное воспаление, вызываемое вакциной, многократно усиливается, если в организме имеются дополнительные очаги воспаления. Если иммунизация (вакцинация) производится на фоне так называемой неспецифической поликлональной активации иммунной системы – риски патологических реакций многократно возрастают. Насколько часто встречается неспецифическая поликлональная активация? Сразу замечу – часто! Любой острый или хронический воспалительный процесс (отит, тонзиллит, панкреатит, колит и т.п.), как и любое острое инфекционное заболевание, обязательно сопровождаются повышением активности многих клеток иммунной системы – лимфоцитов, длительностью от нескольких дней до нескольких недель. В том числе, аутореактивных лимфоцитов, реагирующих на антигены собственного организма. Такие лимфоциты важны для регуляции множества физиологических процессов и «уборки мусора» – клиренса организма от образующихся вредных продуктов и отмирающих клеток. Важно только, чтобы активность таких лимфоцитов сохранялась в разумных пределах. Иначе физиологическая аутореактивность может стать аутоиммунной агрессией, что чревато развитием весьма серьезных аутоиммунных и злокачественных опухолевых болезней (рассеянный склероз, антифосфолипидный синдром, гломерулонефрит, лимфопролиферативные злокачественные заболевания и др.). 

Вот этот аспект проблемы может и должен (!) быть под контролем при планировании любых вакцинаций уже сегодня. Это действительно позволит снизить риски. Пусть не полностью, но очень значительно. 

Поясню ситуацию примером, который кажется мне наглядным. Лет 30-35 назад я исследовал процессы демиелинизации, т.е. разрушение миелиновых оболочек нервных волокон. При этом развивается рассеянный склероз, а это – аутоиммунное заболевание. В его основе лежит агрессия собственной иммунной системы на свой же миелин. Для индукции рассеянного склероза у лабораторных крыс (и отработки методов лечения) я иммунизировал животных антигеном миелина, который называется ОБМ. Три-пять-семь вакцинаций дорогим импортным препаратом – а моим крысам хоть бы что: никаких следов болезни. Задумался я, а затем решил вызвать у животных умеренное воспаление и лишь затем вакцинировать их. Получилось! Две-три инъекции ОБМ на фоне воспаления и все! У животных возникали парезы, параличи, и прочая симптоматика. Это наглядно показало, что наличие воспалительных процессов (и у животных, и у людей) – важный фактор для развития поствакцинальных осложнений. Любое воспаление всегда сопровождается повышенной секрецией молекул, называемых провоспалительные цитокины, которые и способствуют развитию осложнений. Если мы пока не умеем прогнозировать осложнения вакцинации на основе анализа индивидуальных наборов ГКГС, то снизить риски, зависящие от наличия воспаления в организме готовящегося к вакцинации, мы просто обязаны.

Увы, по недостатку знаний, умения и оснащенности, мало кто из врачей готов принимать во внимание этот немаловажный фактор риска. И отсюда – эта нелепость, сильно облегчающая жизнь чиновникам от медицины и обогащающая производителей вакцин, но никак не способствующая здоровью вакцинируемых – «национальные календари прививок». Не по формальным «календарям», а только исходя из состояния здоровья конкретного ребенка или взрослого можно планировать или не планировать вакцинацию. А российская вакцина используется или французская – по сути, дело десятое.

Попытаемся резюмировать

Автор является сторонником профилактической противоинфекционной вакцинации (прививок). Без всякого сомнения – вакцинация – очень перспективный подход, который найдет важное место в медицине будущего. При условии, что вакцинация будет проводиться «с умом», т.е. принимая во внимание не интересы могучего вакцинального лобби, а реальные знания и опыт. Сегодняшнее состояние массовой вакцинопрофилактики вызывает ассоциации с авиаперелетом: в дальнюю командировку лететь надо, а не хочется (шансы упасть очень невелики, однако не равны нулю!).

Для получения и применения эффективных и безопасных вакцин нам необходимо гораздо больше знаний и опыта. Необходимо, чтобы производство и состав вакцинных препаратов, контролировались с бОльшей тщательностью, а врачебный персонал в массе своей существенно лучше, чем сегодня, разбирался в общих и частных вопросах иммунологии.

Важно понимать, что сегодня мы не в состоянии надежно предсказывать индивидуальные реакции на введение той или иной вакцины – для этого надо обладать недоступной сегодня информацией (в первую очередь, о ГКГС-зависимой регуляции иммунного ответа вакцинируемого). Однако некоторые прогностически важные моменты учитывать не только возможно, но и необходимо. Например, очевидно, что уже существующие способы оценки наличия воспалительных процессов определенной локализации, определения уровня активности иммунной системы (например, простые и дешевые методы группы ЭЛИ-Тест) должны широко применяться перед проведением вакцинации. При этом аномальное повышение активности лимфоцитов и макрофагов должны быть основанием для временного отвода от любых прививок. Это позволит исключить пусть не все, но значительную часть поствакцинальных осложнений. 

Следует помнить, что любая вакцинация – это весьма серьезное воздействие на организм человека в целом, приводящее к биохимическим и иммунологическим перестройкам, затрагивающим разные органы и системы тела (на эту тему имеется множество научных публикаций). Длительность изменений, индуцированных вакцинацией, исчисляется годами. Эти перестройки могут сопровождаться не только пользой, но и приносить вред. Поэтому в каждом конкретном случае нелишне взвесить соотношение между риском пострадать от того или иного заболевания (с учетом его популяционной распространенности, современными возможностями лечения, частотой и тяжестью осложнений) и риском пострадать от последствий самой профилактической вакцинации.

Вероятно, было бы разумно пересмотреть существующую стратегию, отказавшись от профилактического вакцинирования детей против ряда болезней, которые не являются по-настоящему опасными (и которыми предпочтительнее переболеть в детстве). Представляется разумным отменить обязательную вакцинацию теми препаратами, профилактическая эффективность которых оказалась невысокой (т.е. теми, которые оказались неспособны создать длительный напряженный иммунитет). При сегодняшней практике вакцинирования миллионов, только эти меры позволят избежать  сотен или даже тысяч трагедий и сэкономить крупные суммы бюджетных средств.

 В ожидании «Новых Ковидов»

Итак, повторим, человек периодически сталкивался (и будет сталкиваться всегда) с инфекционными болезнями. Что-то новое обязательно придет к нам через год или два. И вопрос – что делать(?), когда неожиданно возникнет какой-нибудь новый COVID-19, или еще что пострашнее, лучше решать уже сейчас. 

Ни новые антибиотики, ни новые вакцины, которые лоббисты Большой Фармы будут пытаться преподнести (и продать), не решат проблемы превенции Новых Болезней. 

Напомню, COVID-19 болели менее половины инфицированных вирусом (от 10 до 40%; причем от 2 до 8% болели тяжело), а от 60 до 90% ограничились бессимптомным вирусоносительством. 

Эти цифры сами по себе служат подсказкой решения. Большая часть социально-медицинских проблем связано не появлением нового патогенного вируса или бактерии, как такового, но с общий недостаточным (или вполне достаточным) уровнем резистентности населения по отношению к данной инфекции. Необходимо осознать, что будем ли мы лишь носителями любой ожидаемой новой инфекции или заболеем (и легко или тяжело перенесем болезнь), определяется, в основном, индивидуальной иммунорезистентностью каждого конкретного ребенка или взрослого. 

Соответственно, проблема минимизации проблем при ожидаемых встречах с новыми эпидемиями решается через организацию мер по регулярному массовому контролю состояния иммунной резистентности граждан. Решение проблемы предполагает и возможность грамотных коррекционных мероприятий. Т.е. назначение адресных мер по повышению индивидуальной резистентности в случае необходимости.

Методической основой для объективной оценки индивидуального уровня общей иммунорезистентности могут служить методы группы ЭЛИ-Тест или близкие. Меры по коррекции сниженной иммунорезистентности должны основываться на учете основных причин ее снижения (с помощью дополнительных лабораторных исследований на уровень витамина Dз, на содержание эссенциальных микроэлементов, на оптимизацию рациона питания, на кишечную микробиоту и т.д.).

Если удастся добиться от Правительства, Минздрава, МЧС и иных ведомств переноса основного внимания с Идеи «ремонта» пострадавших от эпидемии на Идею «превенции[3]» массовой заболеваемости – ни сезонные гриппы, ни очередные ковиды и им подобные заболевания не будут сопровождаться катастрофическими последствиями для здоровья людей и экономики страны.